台灣進入超高齡社會，「活得久，也要活得好」成了最近幾天反覆被提起的話題。從長照政策到高齡社會研討會，大家開始在意的已不只是壽命增加幾年，而是多出來的日子能不能保有生活品質與尊嚴。但如果醫療真的能把生命延長幾個月，代價卻是反覆住院、承受治療副作用，真正能吃飯、散步、陪伴家人的時間所剩無幾，我們還會毫不猶豫選擇「活得更久」嗎？對末期病人而言，真正困難的問題往往不是有沒有治療，而是剩下來的時間，究竟想怎麼過。
老年長期照顧是不容易解決的問題，不像過去農業社會，年輕人可以就近照顧。現在年輕人在競爭的職場上，無暇也無力照顧失能的長輩，所以才有外籍看護工的勞力需求。但是如此仍無法解決問題。平均而言，失能的老人在死亡前有多年需要別人照顧，其中包括中風、失能、失智、巴金森氏症、多重器官障礙以及癌症。慢性病及失能普遍需要好的制度及基礎建設，但末期癌症的治療與照顧，更值得探討。
馬偕醫學院臨床教授張明志在其著作《隨時放得下的功課》（時報出版）中談到，身體這個臭皮囊僅是借來用用，也應該空掉，奈何現代醫學雖注重養生，西方醫學卻也極力主張不惜一切延長生命。生命的延長，有些具個人意義且有生活品質，也可能沒有品質、沒有意義，例如依賴呼吸器、長期住院、多重共病。生命的價值不只是純粹延長生物體的壽命，而完全規避討論其正當性。
治療選擇愈多，病人卻可能錯過最後準備
當主治醫師告訴病人有這麼多選擇，又知道有健保給付時，病人往往謝天謝地，聲聲稱讚是德政。但是到了後來，治療陸續失敗。
在這段末期癌症的治療期間，病人天天等待高科技檢查，如核磁共振掃描（MRI）、電腦斷層掃描（CT）、正子掃描（PET）等等，想看看進步了沒有，能不能到國外旅遊，能不能再圓一個夢。
如果醫師沒有盡到告知實情的責任，沒有在新科技實施前，充分讓病人知道這些治療的效果可能是暫時的，病人也可能因此錯過另一件重要的事。
病人應利用症狀比較改善、腫瘤縮小的期間，好好準備如何善了臨終的安排，所謂在積極治療下做最壞的打算。立遺囑、道別、道謝、道歉、道安，看看仍有什麼末了的心願，還有什麼遺憾沒有完成。
這時候不應該仍停留在否認、憤怒、沮喪、討價還價等面對壞消息的初期心理機轉。醫者除了癌症緩和治療外，能給予身心靈的支持嗎？尤其有些病人有譫妄及靈性困擾的問題，都是未被滿足的需求。
人人都想活得久，但活得好該排在哪裡？
其實每個病人都想活得久，存活期最重要，其次是活得好，也就是生活品質。假若前提是活得好比較重要，那麼整體存活期（OS）、無惡化存活期（PFS），是不是仍該被視為最重要的參數？
醫學治療經常以整體存活期、無惡化存活期、反應率等數據評估療效，但對病人來說，生活品質同樣不能被忽略。真正困難的地方，正是如何在「多活一些時間」與「這些時間怎麼活」之間做選擇。
多年前，張明志有一位同事得到肝內膽管癌。這種癌症除了手術切除乾淨，一旦轉移，只能緩和治療。因為這位同事曾在美國波士頓的癌症臨床試驗中心做過研究員，那裡進行許多尚未上市的早期臨床試驗，因此罹病後，他登錄了各式各樣的臨床試驗。
他總共存活十五個月，比一般未接受治療者多了三到四個月。但是治療期間進出醫院五、六次，包括切除轉移腫瘤、各種標靶治療、化療。在家休養的日子不到五、六個月，真正有生活品質、可以出來走走的日子更少，多數時間都在接受治療，以及承受治療帶來的副作用與不良反應。
人生最後十五個月，他在想什麼？最近文獻有什麼突破？臨床試驗還有沒有新的機會？他很少跟舊同事接觸，大家都知道他心情不好，不想見客。
但即使到了這個時候，他仍安排長女的婚事，也安排女兒未來上班的地方。當父親到了生命最後階段，牽掛的仍然是家人，還是想為子女安排將來的日子。
多活十五個月，真正舒服的日子還剩多少？
化療、手術、標靶治療等等副作用，包括發燒、疼痛、虛弱無力、沒有食慾。如果把這些影響生活品質的日子算進去，再扣除住院治療的時間，十五個月中真正能夠平靜、舒服度過的日子，其實所剩無幾。
值得還是不值得？不試試又怎能甘願？還是希望幸運之神保佑，有奇蹟出現？
要如何活得好又活得久？魚與熊掌難以兼得。選擇副作用較少的治療，就算給自己一個機會，有奇蹟也好，沒有也罷。真正需要思考的，也許不只是「還能活多久」，而是剩下來的日子，自己想怎麼過。
把每一天當作人生的最後一天。我們常說無常迅速，人生短暫。人生一輩子的功課就是找回自性，回歸本我。不畏懼無常、有常的考驗，因為我們本已足夠，內心自性圓滿具足。我們感覺豐足，因為欲望不大，無欲則剛，知足常樂。
